ACCUEIL > Demande d’appui en ligne Demande d’appui en ligne « * » indique les champs nécessaires 12345678 Formulaire demande d'appui Objectif : Faciliter le maintien à domicile et le parcours de vie d’une personne cumulant diverses difficultés (sans critère d’âge et de pathologie). Pour les personnes de + 60 ans, à compléter uniquement si la personne elle-même ou son aidant principal n’est pas en mesure de contacter l’EAS directement. Objet de la demande* Demande d'appui Je sollicite le DAC pour un appui à la coordination. La personne ou son représentant légal doit OBLIGATOIREMENT être informée de la demande. Comité situations complexes Je souhaite présenter la situation au Comité de situations complexes pour une analyse collective par des professionnels du territoire Ce formulaire est réservé aux professionnels.* En cochant cette case, je reconnais être un professionnel apte à remplir ce formulaire. La demande Date de la demande* JJ slash MM slash AAAA La personne vit-elle seule ?* Oui Non Précisez*La personne peut-elle être contactée directement ?* Oui Non La personne est-elle actuellement hospitalisée ?* Oui Non Quelle est la date de sortie ?* Médecin traitant Le médecin traitant est-il informé de la demande ?* Oui Non Nom du médecin traitant*Commune*Code postal* Demandeur Nom prénom*Fonction/service*Adresse*Commune*Code postal*Messagerie de santé*Mail non sécurisé* Téléphone* Personne concernée Civilité* Monsieur Madame Nom de naissance*Nom d'usage - Prénom*Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Situation familliale*Adresse*Commune*Code postal*Téléphone*Mesure de protection juridique* Oui Non En cours Non connu Y a-t-il un aidant principal et/ou une personne ressource ?* Oui Non Non connu Personne ressource et/ou aidant principal Est-elle informée de la demande ? Oui Non Peut-elle être contactée ? Oui Non Non connu Nom prénomNature du lienAdresseCommuneCode postalTéléphoneMail Professionnels intervenants Liste des intervenantsType de professionnelNom - CommuneFréquence des interventions Ajouter RetirerExemple de professionnels intervenants : infirmiers, services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), service à la personne, pharmacien, médecin spécialiste, kinésithérapeute, mandataire juriste... Problématiques identifiées Santé Accompagnement de fin de vie Addictions Conduites à risques Déficit sensoriel Pathologie chronique déséquilibrée et/ou évolutive Problèmes de mobilité / chute Problèmes de santé mentale Problèmes liés aux traitements Symptômes physiques Troubles de la croissance et/ou du développement Troubles alimentaires Troubles cognitifs Troubles du comportement Troubles du langage PrécisionsOrganisation du parcour Coordination entre professionnels Hospitalisations non programmées récurrentes (dates et services à préciser ci-dessous) Intervention(s) insuffisante(s) ou inadaptée(s) Offre inexistante ou insuffisante Refus d’aide et de soins par la personne Risque d’arrêt d’intervention des professionnels Difficulté ou absence de suivi médical Organisation du parcours Difficulté d’accès à des structures d’accueil de jour / partiel Difficulté d’accès à des structures d’hébergement permanent PrécisionsEnvironnement & proches aidants Aide dans les actes essentiels de la vie Aide dans les activités de la vie domestique Habitat (inadapté, vétuste, insalubre, précarité énergétique) Isolement social Difficultés dans les relations familiales Discordances entre les professionnels et la famille Epuisement et/ou défaillance de l’aidant Refus des aides par l’entourage PrécisionsDomaine social, scolaire & professionnel Difficultés/Incapacités dans la gestion financière et/ou administrative Précarité économique / financière Problèmes d’accès aux droits Risque d’abus de faiblesse / Vulnérabilité Difficultés liées à la scolarité Difficultés liées à l’emploi Précisions Complément d'informations Dossier MDPH Oui Non En cours Non connu Dossier APA Oui Non En cours Non connu Depuis quand connaissez-vous la situation ?Quelles démarches/actions ont été réalisées par vous ou les autres professionnels intervenants ?Quelles sont vos attentes vis-à-vis de l’Espace Autonomie Santé ?Confidentialité En cochant cette case, j'accepte la politique de confidentialitéNameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
